BORANG PENDAFTARAN KOAJMAL

Pemohon boleh bank-in wang pendaftaran sebanyak RM50.00 dan jumlah saham yang dibeli (minimum Syer saham adalah RM150.00) pada akaun Bank CIMB di No akaun :12930001975058 atas nama Koperasi Anak Jawa Selangor Berhad. Sila email salinan resit transaksi atau salinan cek kepada ppmshah(a)gmail.com atau Fax kepada 03-77851700 atau SMS Nama/No resit/Jumlah/Tarikh/Masa/Nama Bank kdp 0192207789

Name Facebook(Required):
No Kad Pengenalan (BARU) :
No Kad Pengenalan (lama)
Warna Kad Pengenalan (LAMA)
Jantina	Lelaki Perempuan
Nama Penuh (spt dlm IC):
Alamat rumah dan Poskod :
Daerah :
Alamat penuh surat menyurat (termasuk poskod):
No Telefon Rumah :
No Telefon Bimbit
No Fax :
Email Address(Required) :
Status Perkahwinan :	Bujang Berkahwin
Tarikh Lahir (DD/MM/YY) :
Tempat lahir :
Umur (option)
Pekerjaan	Kerajaan Swasta Berniaga Bertani Berternak
Jenis Pekerjaan (jika BERNIAGA atau BERTANI atau BERTERNAK), tick mana yg berkenaan:	Perniagaan Am/Runcit Perniagaan ICT Peniagaan Elektrik Perniagaan Pakaian Perniagaan Makanan/Minuman Perniagaan Percetakan Perniagaan Pengiklanan Perkilangan Pertanian Perkilangan Makanan Perkilangan Pakaian Pertanian Kelapa Sawit Pertanian Getah Pertanian Padi Penternakan Lembu Penternakan Kambing Penternakan Ayam Lain-lain
Jika "Lain-lain", sila nyatakan dengan spesifik:
Sila letak Nilai Bayaran Pendaftaran KOAJMAL yang telah di Bank-in :
Sila letak Nilai Syer Saham yang telah di Bank-in (Minimum RM150) :
Namakan BANK yang anda gunakan untuk BANK-IN: (Sila Bank-in kepada Bank CIMB. No akaun :12930001975058 atas nama Koperasi Anak Jawa Selangor Berhad)	Bank Simpanan Nasional CIMB Maybank RHB Bank Islam Bank Rakyat Bank Muamalat Aliance Bank OCBC Lain-lain
Jika Lain-lain (cara bank-in/Cek), sila nyatakan :
No Rujukan atau No Transaksi Bank-in atau No Cek
Tarikh dan masa Bank-in :
Jumlah Wang (YURAN PENDAFTARAN + SYER SAHAM) yang di Bank-in (Sila simpan Resit utk rujukan kemudian) :
Nama Pewaris
Taraf Pewaris :	Ibu Bapa Suami/Isteri Abang Kakak adik Anak Anak tiri Lain-lain
No Telefon Pewaris:
Alamat Penuh Pewaris :
Nama penuh rakan memperkenalkan KOAJMAL
No Kad Pengenalan Baru Rakan Yang Memperkenalkan :
No Telefon Rakan Yang Memperkenalkan :
Saya mengaku berumur 18 tahun dan keatas dan warganegara Malaysia. Saya akan terikat dengan Undang-undang Kecil Koperasi ini dan aturan-aturan aktiviti yang sedia ada dan apa-apa pindaan kepada Undang- undang kecil dan aturan-aturan tersebut, yang dibuat dengan sah semasa tempoh keanggotaan saya, dan saya bukan seorang bankrap yang belum dilepaskan. Saya mengaku bahawa segala maklumat di atas adalah benar dan dibuat dengan penuh kerelaan.	Ya, saya setuju. Tidak, Saya tidak bersetuju

Put a website form like this on your site.