BORANG PENDAFTARAN NGUMPOL@PARIT ROJO 15-16 DISEMBER 2012 (FORUM SOSIO-EKONOMI KOMUNITI JAWA)

Nama Facebook :
Nama Penuh :
Email Address:
No Telefon :
Perlu Penginapan :	YA - Hotel (RM70 seorang) YA - Homestay (RM150 serumah - min 2 bilik) YA - Rumah saudara/keluarga angkat TIDAK menginap
Perlu Pengangkutan (Bukit Jalil - Parit Raja) pergi - balik, anggaran antara RM40-RM50 satu tempat duduk	YA TIDAK
Berapa sit (tempat duduk diperlukan)?
Jika menginap, Sila PILIH jenis penginapan - Bayaran/Pembelian Kupon - BOLEH BELI GERAI KOAJMAL (tick mana-mana yang berkenaan) :	RM70 seorang - nginep (hotel 2H1M) RM150 - Homestay (minimum 2 bilik) RM10 seorg - Tiket wayang SUGEH karo ramah mesra artis sugeh (OPTION)
Berapa orang DEWASA (lebih 12 tahun)
Berapa orang KANAK-KANAK (12 tahun ke bawah)
Tarikh BANK-IN (Sila bank-in ke Maybank Account : 162441005942 (Shahruddin Mohamad Nor)
Masa BANK-IN (Sila bank-in ke Maybank Account : 162441005942 (Shahruddin Mohamad Nor) :
No Rujukan/No receipt BANK-IN (Sila bank in ke Maybank Account : 162441005942 (Shahruddin Mohamad Nor)
Jumlah Duit BANK-IN :
Jumlah Duit BANK-IN dalam perkataan
CATATAN (sila tinggalkan mesej anda) :

This online form was provided by Freedback.